Drobečková navigace

Choroby srdce (ateroskleróza, arterioskleróza, ischemická choroba)

Civilizační choroby srdce

Civilizační choroby srdce – ateroskleróza věnčitých tepen, ischemická choroba srdce a infarkt myokardu – patří mezi nejčastější příčiny smrti. Koronární ateroskleróza dlouho postupuje, aniž by se jakkoliv projevovala. Až velmi pozdě se projeví jako ischemická choroba srdeční s bolestí srdce (angina pectoris) při relativně malé námaze. Zhruba u 50% pacientů se koronární ateroskleróza neprojeví vůbec nijak – jejím prvním příznakem je infarkt myokardu. U těchto a dalších nemocí srdce (arytmie, atriální fibrilace, srdeční hypertrofie v důsledku hypertenze atd.) lze demonstrovat jejich souvislost s metabolickým syndromem, obezitou a dalšími civilizačními nemocemi.

Imunitní problémy jsou nejčastější příčinou srdečních chorob

Účelem tohoto textu není suplovat učebnici kardiologie, pouze nabízím ne zcela zřejmý vhled, že kvantitativně má většina civilizačních chorob srdce imunitní důvody. Nejčastější důvod ischemické choroby srdce – koronární ateroskleróza – má totiž imunitní souvislosti. Bílé krvinky (makrofágy) se přímo podílejí na růstu ateromů v cévách. (Přesněji, snižuje se jejich schopnost provádět rutinní čištění cév.) I jiné choroby srdce mívají imunitní kořeny: Revmatoidní artritida, jak víme, klouby jen líže, ale srdce hryže. Lupus erythematosus, jak víme, aterosklerózu zrychluje (Stojan2013asl). Obě tyto nemoci jsou autoimunitní. Též obezita (a hlavně břišní tuk) dráždí imunitní systém. Obezita zvyšuje náchylnost k zánětům (Delgado2008oas), ateroskleróze a jejím výše zmíněným následkům. Jinými slovy, chcete-li mít zdravé srdce, netloustněte a chraňte si imunitní systém!

Ischemická choroba srdce

Ischemie v lékařské latině znamená prostě nedostatek kyslíku. Ischemická choroba srdce je stav, kdy má srdeční sval nedostatek kyslíku za okolností, jež jsou pro zdravé lidi normální. Srdeční sval na nedostatek kyslíku reaguje prudkou bolestí (angina pectoris), což v lékařské latině neznamená nic jiného než "bolest v prsou". Angina pectoris je jedním z hlavních příznaků infarktu myokardu, ale tuto bolest znají i zcela zdraví vrcholoví sportovci. Každý si ji může vyzkoušet při intenzivním běhu až do aerobního vyčerpání. Pokud se bolest srdce dostavuje v klidu nebo jen při malé námaze, viníkem je většinou ucpání věnčitých tepen – koronární ateroskleróza, koronární nemoc srdce.

Ateroskleróza

Ateroskleróza, příčina ischemické nemoci srdce, je stav, kdy se v cévách ukládá povlak oxidovaných tuků (aterom). Ateroskleróza je nejběžnější z civilizačních chorob (Barac2009mdv). Oxidace tuků v krvi je úměrná množství tukových kapének (LDL) v krvi a množství volných radikálů v krvi. Množství volných radikálů zase koreluje s množstvím kyslíku – proto se ateromy tvoří jen v tepnách. Zachycení oxidovaných tuků na vnitřním povrchu cév (endotelu) přivolá makrofágy, které se snaží znečištění uklidit tím, že oxidované tuky pohltí a degradují. Pokud těchto oxidovaných tukových částic příliš mnoho, makrofág se nakonec udře k smrti a pozřené lipidy se opět vylijí na cévní stěnu. To přivolá další makrofágy, které čeká stejný osud. Na postiženém místě postupně vznikne aterom – jakýsi "hřbitov makrofágů", který má určité charakteristiky zánětlivého ložiska. Hromadí se tam cholesterol, který je dost odolný vůči degradaci. Zjednodušené ponaučení je, že ateroskleróza je hlavně procesem imunitním a tento fakt se nikterak vzájemně nevylučuje s cholesterolovou hypotézou kardiovaskulárních chorob (Ignarro2007npa). Poznámka na závěr: I když je ateroskleróza příčinou infarktu myokardu, nepatří mezi přímé příčiny hypertenze (Shimbo2010edr).

Arterioskleróza

Na rozdíl od aterosklerózy, arterioskleróza je jakákoliv chorobná ztráta pružnosti tepen, často spojená s hypertenzí. Arterioskleróza velkých tepen se měří neinvazně a používá se jako celkový ukazatel srdečně-cévního zdraví (Wilkinson2009aag).

Kvantitativně je v ateromech nejhojnější cholesterol, ale klíčovou roli při vzniku aterosklerózy hrají bílé krvinky (makrofágy), resp. jejich neschopnost si s ateromem poradit. Naproti tomu "arterioskleróza" je jakékoliv chorobné ztluštění, nebo ztráta pružnosti tepen. Arterioskleróza se často spojuje s hypertenzí, ale s aterosklerózou ji nelze zaměňovat. Pojmem "kornatění tepen" lze označit obojí.

Přírodní léčba a prevence srdečních chorob

Rostlinné adaptogeny se tradičně využívají k léčbě chorob srdce. Zatímco některé choroby srdce jsou vrozené nebo mají anatomický charakter, který byliny nemají šanci ovlivnit, velkou šanci mají adaptogeny a léčivé rostliny u nemocí souvisejících se špatným životním stylem. Těmto zde říkám civilizační nemoci srdce – jsou to hlavně ischemická choroba srdeční a infarkt myokardu. K jejich prevenci je nejdůležitější zamezit vývoji koronární aterosklerózy. K jinému typu civilizačních srdečních chorob (srdeční hypertrofie atd.) vede hypertenze. Celkově si tradiční prostředky v 21. století opět získaly zájem vědy a naše poznatky ohledně rostlin účinných na srdce a cévy se významně rozšířily. Léčivé rostliny se dokonce uplatňují i akutně v léčbě infarktu myokardu a dalších akutních ischemických stavů.

Prevence srdečních chorob

Každý normálně se stravující člověk užívá léčivé rostliny. Cibule, česnek, petržel, celer, oregano, bazalka, zázvor, hřebíček, pepř – prakticky vše, co vnímáme jako "koření" nebo "polévkovou zeleninu", jsou vlastně léčivé rostliny – naši předkové si je tak na základě tradice vybírali. To je důvodem proč se má jíst "zelenina". Rostliny jsou pro nás zdrojem polyfenolů, antioxidantů, vitaminů, karotenoidů (lutein, lykopen, zeaxantin, sláva β-karotenu zachází), vlákniny... Těmto se pravidelně věnují výživové přehledy. Například přehled Ignarro2007npa, zaměřený specificky na prevenci chorob srdce rozebírá kromě výše zmíněných též ω-3 nenasycené mastné kyseliny, PUFA (PolyUnsaturated Fatty Acids = nenasycené mastné kyseliny s vícero nenasycenými vazbami), obsahové látky vína (resveratrol a pod.) a pod. K těm zde přikládám účinné rostliny z řad adaptogenů: ženšen (Panax spp.), rozchodnice (Rhodiola spp.) a sedoulek japonský (Ophiopogon japonicus). Další srdci prospěšné adaptogeny a rostliny TČM znám méně: leuzea saflorová (Rhaponticum carthamoides, Maimeskulova2000aep), šalvěj červenokořenná (Salvia miltiorrhiza, Sieveking2005chd), kudzu (Pueraria lobata, Sieveking2005chd), schisandra čínská (Schisandra chinensis, Li2011sic)... Ještě další neznám vůbec, a vůbec nejvíce účinných rostlin a hub nezná vůbec nikdo, ač rostou nepoznané v amazonských či indonéských pralesích. Všem nezmíněným se omlouvám a doplnění vítám.

Preventivní a léčivý účinek ženšenu na civilizační choroby srdce

Ženšen je u kardiaků tradičním lékem TČM (Jia2012cgm). Ženšen se používá samostatně (Gai2012egr, Li2012srg, Maslov2009ica) i v kombinacích, například se světlicí barvířskou (Carthamus tinctorius, Han2013eai) či sedoulkem japonským (Ophiopogon japonicus, Li2011sic). V Číně a v Japonsku se tradičně se užívá v prevenci aterosklerózy (Morisaki1995mae), která je příčinou srdeční mrtvice. Ženšen americký má velmi podobné obsahové látky a účinkuje podobně. Hlavní proud výzkumu kardiovaskulářních účinků ženšenu už od 80. let věnuje nikoliv prevenci, ale léčbě (ischemická choroba srdce, arytmie, srdeční mrtvice, poškození myokardu při mrtvici, hojení srdečního infarktu a dalším nemocem souvisejícím s hypertenzí, jako je srdeční hypertrofie a pod.)

Ochrana věnčitých tepen před aterosklerózou

Z hlediska vědecké medicíny byl relativně dlouho známý jeho systémový protizánětlivý účinek a ochranný účinek na cévy (hlavně přes signální kaskádu NO). Účinek přímo na aterosklerózu byl experimentálně prokázán relativně nedávno u ginsenosidu Rb1 (He2007peg, Xu2011egr) a ginsenosidu Rd (Li2011gpc). Silné náznaky možného účinku proti ateroskleróze existují i u ginsenosidu Rg2 (Cho2013gri) a sloučeniny K (Lee2011gmc, Park2013cai). Účinek přímo na aterosklerózu koronárních tepen byl experimentálně zjištěn u ginsenosidu Rb1 (Zhou2005grb).

Léčba chorob srdce

Kromě preventivního působení má ženšen i léčivé účinky při již dostavivší se ischemické nemoci srdce, akutní srdeční mrtvici a u rekonvalescentů tyto příhody překonavších. Léčebný účinek ženšenu zde spočívá hlavně ve zvýšení průchodnosti koronárních cév a zlepšení krevního zásobení myokardu (Yi2010tgi, Lim2013gai) a v antikoagulačním účinku (proti tvorbě krevních sraženin). Kromě toho se též uplatní obecnější cytoprotektivní účinek který chrání buňky v zasažených oblastech před odumřením. O ochranném účinku ženšenu a dalších adaptogenů při srdeční a také mozkové mrtvici  jsem napsal zvláštní článek a zde je dále rozebírat nebudu.

Nezmíněný zůstávají mnohé další choroby srdce, například ty způsobené hypertenzí (srdeční hypertrofie, plicní srdce atp.) Dokumentovaný účinek ženšenu pravého proti srdeční hypertrofii (Karmazyn2011tpg, Moey2012gre a jiné), který se z jednotlivých panaxosidů připisuje konkrétně například ginsenosidu Rg1 (Zhang2013grp). Celkový extrakt panaxosidů byl též shledán účinným proti hypertrofii pravé komory (Jiang2007ieg a jiné). Ženšen může působit pozitivně proti srdečnímu selhání (You2005pgr, potkan).

Ženšen ani příbuzný notoginseng není u kardiaků nikterak kontraindikován. Někdy zmiňovaná interakce ženšenu s warfarinem patří dle dostupných experimentálních údajů (Zhu1999pig, Vaes2000iww, Lee2010ibw) do říše pověr. Warfarin je paracelsovské farmakon: Ve velmi nízkých dávkách je to antikoagulační lék, v dávkách vyšších pak antikoagulační jed zvláště vhodný k hubení hlodavců, anžto je kumulativní a má snadný protijed (vitamin K) pro případ nechtěné otravy. Ženšen není paracelsovské farmakon, ale adaptogen. Stejně jako warfarin má vlastní antiokoagulační účinek (Jin2007aaa, Yu2006aaa, Yun2001ekr), ale ani ve vysokých dávkách se nestává jedem.

Účinky dalších adaptogenů

  • Ženšen notoginseng: Dlouhodobé nízké dávky notoginsengu měly u potkanů s tučnou dietou pozitivní vliv na krevní cholesterol a množství LDL tukových částic v krvi (Ji2007hem). Specifický účinek notoginsengu proti ateroskleróze byl pokusně zjištěn u králíků (Liu2010pns), potkanů (Joo2010isp) a ApoE knokautovaných myší s genetickou náchylností k ateroskleróze (Liu2009tpn, Li2011gpc).
  • Rozchodnice: Vykazuje pozitivní výsledky proti diabetické ateroskleróze u potkanů (Zhang2006msc). Salidrosid rozchodnice působí proti ateroskleróze (Zhang2012sda) a cholesterolovému poškození tkání (Guan2012pes) u myší. Rozchodnice posvátná (Rhodiola sacra) má pozitivní účinek na srdce u hypertenzních potkanů (Yang2013ers).
  • Je možné, že sedoulek japonský, tradičně používaný v léčbě chorob srdce, má také účinek proti ateroskleróze (Zhang2011mdi).
  • Šišák bajkalský a jeho flavonoidy (bajkalin, bajkalein, vogonin a další) chrání před srdečním selháním (Zhao2016ceb, Shen2014bpc) a mají ochranný účinek u srdeční mrtvice (Lai2016brl, Chen2014bac). Flavonoid vogonin ze šišáku působí proti diabetickému poškození srdce (Khan2016wad). Bajkalin a geniposid z gardénie jasmínové (Gardenia jasminoides) působili léčivě při experimentální ateroskleróze in vivo (Liu2014oab).

Ve výčtu nebudu dále pokračovat, protože ateroskleróza je choroba životního stylu a prakticky každý druh zeleniny nebo zdravého jídla nějak snižuje i riziko civilizačních chorob. Místo výčtu rostlin raději nabízím obecnější úvahu o ochraně před aterosklerózou.

Faktory vzniku aterosklerózy

Ateroskleróza začíná v rané dospělosti a v průběhu života postupuje, aniž by způsobovala problémy. Rozvinutá ateroskleróza je prozatím neléčitelná. Jediným lékem je prevence. Myslící lékaři se proto snaží pacienty, na kterých jim záleží, před jejím postupem ochránit.

Dle současných poznatků aterosklerózu způsobují dvě věci:

  1. Oxidace tuků v krvi.
  2. Nejasný imunitní patologický proces.

Oxidace tuků v krvi opět vyžaduje dvě věci:

  1. Kyslík
  2. Tuky v krvi

Jsou nám tedy k dispozici tři parametry k ovládání vývinu aterosklerózy: kyslík, krevní tuk a imunita.

Kyslík

Z hlediska množství kyslíku v krvi bych aktivitu organismu pragmaticky rozdělil na tři režimy: (a) spánek, (b) režim klidu, (c) režim fyzické námahy. Ve spánku je obsah kyslíku v krvi snížený – tělo se v noci šetří a opravuje. V klidu, například při nestresující duševní práci, nebo lehké fyzické činnosti (chůze) je obsah kyslíku na základní bdělé úrovni. V režimu fyzické námahy (fyzická práce, trénink) je obsah kyslíku zvýšený podle intenzity pohybové aktivity.

Tuky v krvi

Hrubě řečeno, v krvi jsou tukové kapénky dvou druhů: LDL (low density lipoprotein – lipoprotein nízké hustoty) a HDL (high density lipoprotein – lipoprotein vysoké hustoty). Honosně se jim říká "lipoprotein", ale ve skutečnosti jsou to jen malé krůpěje tuku s troškou bílkoviny, což zabraňuje jejich splývání. Je to jako tuk v mléce, jen v krvi ho máme méně. HDL kapénky jsou "hodné" (nezpůsobují aterosklerózu), protože jsou malé. Vysokou hustotu mají proto, že je v nich jen tuku málo (tuk je lehký, bílkovina těžká). LDL jsou špatné proto, že jsou to ty opravdové, velké (a tudíž lehké) krůpěje tuku. Do krevního oběhu se uvolňují hlavně z tenkého střeva. Krev ve vrátnicové žíle je po tučném jídle až mléčně zkalená. Vrátnicová žíla, jak víme, vede do jater, kde se opět větví na kapiláry a kde se ony LDL kapénky stanou chemickou surovinou pro jaterní buňky, takže by neměly příliš procházet do velkého oběhu. To se ale patrně do určité míry děje a LDL kapénky ve velkém krevním oběhu přispívají k rozvoji aterosklerózy.

Imunitní faktory aterosklerózy

Počinkem k rozvoji ložiska aterosklerózy (ateromu) se zdá být oxidační stres. Ten ale dále způsobuje zánětlivý proces který vede k vlastnímu rozvoji ateromu. Není úplně jasné, jaká je vzájemná souhra oxidace LDL kapének a zánětlivého procesu v cévní stěně, ale ví se že oba tyto dva faktory se vzájemně podporují a že oba jsou nutné k tomu, aby se ateroskleróza rozvinula (Hajjar2013bri). Zhruba to probíhá tak, že LDL kapénky oxidují a zachytí se na stěně tepen (nebo se nejdříve zachytí a pak až oxidují). Nepořádek přivolá uklízející makrofágy, které úklid nezvládnou, oxidovaných tukových kapének se přejí a pod mikroskopem pak vypadají jako naplněné pěnou ("pěnové buňky"). Tyto makrofágy pak odumřou a pohlcený nepořádek se vylije zpátky na cévní stěnu. (Zaoxidované tuky jsou to, co lze najít v domácnostech na zdi u plotny, kde se smaží na pánvi. Když to mám čistit, také si někdy připadám, že z toho odumřu.) To se děje dokola až v daném místě vyroste aterosklerotické ložisko tvořené hlavně cholesterolem, který je ze všech tuků nejtrvanlivější.

Aterogeneze
Aterogenze

Musíme si uvědomit, že k vývinu aterosklerózy se v tomto procesu něco musí dít špatně. Je totiž normální, že se cévní stěna občas ušpiní a že ji makrofágy přijdou uklidit. Musí tam být ještě nějaký další faktor, který způsobí, že rutinní úklid selže a vytvoří se aterom. Nevíme přesně, jaký tento faktor je, ale zdá se že adaptogeny ovlivňující celkovou "zánětlivost" (náchylnost těla k zánětu) a ty s cytoprotektivním účinkem mohou působit pozitivně proti vzniku a postupu aterosklerózy.

Jak se tedy chránit před aterosklerózou?

Má krátká odpověď na tuto otázku zní: Nevím. Populární statiny a snižování hladiny cholesterolu, zdá se, jdou mimo a působí spíše na následek či vedlejší jev než na samotnou příčinu aterosklerózy. Populární antioxidanty jsou sice velmi důležité, ale naše tělo už o nich ví, takže pokud se zdravě stravujeme, nemusíme o nich přehnaně přemýšlet. Populární cvičení už také není co bývalo. Aerobní přetížení, jak se ukazuje, vede k oxidačnímu přetížení a poškození organismu (Tsai2001odd) a některé "antioxidanty" se za těchto podmínek mění na pro-oxidanty (Tomasello2012dar). Dostává tím za pravdu selský vhled, že kdo se dře, ten se udře. Na druhé straně nulové cvičení je také špatné, protože většina lidí dnes (z pohledu pračlověka) necvičí vůbec. Není tedy jasné, co radit, kromě obecného doporučení návratu k přírodě a přirozenosti.

Ateroskleróza a cholesterol

Protože cholesterolu je v ateromech kvantitativně nejvíce, byl tento dlouho podezírán z toho, že aterosklerózu způsobuje. Ukazuje se ale, že ateroskleróza má (jak jsem psal výše) oxidační a imunitní souvislosti. Je možná hypotéza, že cholesterol se v ateromech hromadí prostě proto, že nejvíce odolává degradaci. Škodlivost cholesterolu a účinnost statinů prokazovaná na býložravých králících (Shen2013eae a mnohé další podobné studie) není automaticky vztažitelná na člověka. Zdá se, že cholesterolu ve stravě se zdaleka nemusíme tolik obávat, takže máslo a vejce jsou opět  zdravá jídla (Fernandez2012rdc, Trapani2012rdc). Statiny mají význam jen u některých rizikových skupin (Koh2009ctp).

Ateroskleróza, stres a kouření

I když si myslím, že se to s bojem proti kouření dnes už přehání, je nutné říct, že kouření se prokazatelně spojuje s poškozením srdečně-cévní soustavy a zákaz kouření je stoprocentně indikován u všech srdečních příhod. Všechny formy kouření, včetně dýmky, doutníků a marihuany škodí cévám (Katsiki2013svr). Poškozující vliv na cévy má jak dým (dehet, oxid uhelnatý), tak nikotin (Leone2013vpf). Tím jsem si ale připravil půdu říct, že epidemiologické studie o vztahu kouření a nemocí nemají takovou statistickou váhu, jak se zdá. Nebudu zde nic citovat, prostě řeknu co si myslím: Začal bych tím, že je známé, že pacienti se schizofrenií kouří. A já si myslím, že kouří proto, že jim to pomáhá a vyzývám experimentátory aby tuto hypotézu prozkoumali. Já předpokládám, že tato hypotéza platí. Dále vím, že kouří i lidé s náchylností ke stresu. To by mohlo vysvětlovat též to, proč hodně kouří vězni a dělníci nižších kategorií. Je logické, že stres na lidskou psychiku působí spíše negativně, takže to, co pomáhá duševně chorým, může pomáhat i duševně zdravým ve stresu. Víme dále, že stresem více trpí lidé ve špatných životních podmínkách. A – teď se dostávám k závěru – já si myslím že za část srdečně-cévního poškození pozorovaného u kuřáků možná může stres ze špatných podmínek, v kterých se kuřáci nacházeli a v kterých kouření uvykli. Pokud byl stres způsobený špatnou životní situací, tak část cévního poškození může mít na svědomí levná strava a špatná životospráva. Vyzývám tedy výzkumníky aby ve studiích o škodlivosti kouření vzali v potaz možnost, že někdy je kouření jen koreluje se špatnou životní situací, která je vlastní příčinou zdravotního poškození. To je problém, který zakazování nikotinu nevyřeší.

Ateroskleróza, jídlo a cvičení

Ateroskleróza tedy začíná znečištěním cévní stěny oxidovanými tukovými kapénkami LDL, které pocházejí hlavně z jídla. Empiricky se zase ví, že největší tvorba ateromů je v místech, kde je maximální obsah kyslíku, zatímco v žilách, kde je kyslík už vypotřebovaný, se ateromy netvoří vůbec. Dalším faktorem je rychlost a turbulence krevního proudu. Cévy s nejvyšším obsahem kyslíku a vysokou rychlostí proudění, jako jsou věnčité tepny srdce, proto první trpí tvorbou ateromů.

Mám tedy radit, abychom neběhali maraton s tenkým střevem plným tučného skopového? Zvlášť když sám občas běhám a plavu s plným žaludkem? Asi ano. Takže neběhejte s plným žaludkem. Ale musím přiznat, že osobně mám dojem, že mé tenké střevo tuto radu nepotřebuje. Mám dojem, že si můj naplněný žaludek při joggingu přesně reguluje co a jak rychle pouští dál do tenkého střeva, které si zase reguluje co a jak rychle pouští do vrátnicové žíly. Nebo je vhodné radit celkově se šetřit, tedy méně fyzické aktivity vůbec, jak to už dnes říkají někteří lékaři? Nebo méně jíst, jak se to doporučuje už mnoho let k prodloužení života? O adaptogenech s preventivním účinkem proti ateroskleróze jsem už psal výše, a co se týče jiných jídel a cvičení, nemám lepší radu než se držet chuti a přirozenosti.

| 15.7.2010