Drobečková navigace

Trombóza

Praktické shrnutí: Trombóza je důležitý fyziologický mechanismus, který je pro naše tělo dobrem. Trombózy se však obáváme tehdy, když máme pokročilou aterosklerózu nebo kardiovaskulární protézu. U lékařů (a hlavně kardiologů) se setkáváme vůči bylinám s výhradami a obavami, že budou účinek antitrombotik ovlivňovat. A skutečně, různé byliny a ovoce s koagulační kaskádou často a s oblibou interagují, což však neznamená, že by se jich lékaři měli iracionálně obávat.

Srážení krve (koagulace) a vznik krevních sraženin (trombóza)

krevní sraženina
Krevní sraženina

Srážení krve (koagulace) a vznik krevních sraženin (trombóza) je přirozený mechanismus hemostáze – zastavení vnitřního i vnějšího krvácení. V krátkosti jde o to, že krev obsahuje velké množství (3-4g/l) rozpustného proteinu fibrinogenu, který se při zranění nebo vylití krve mimo krevní oběh promění na gelovitý fibrin, čemuž napomáhají též specializované buňky zvané krevní destičky (trombocyty).

V krvi máme přes 14 různých koagulačních faktorů, které se vzájemně ovlivňují a fungují jako rozpustný, v celém krevním objemu distribuovaný molekulární počítač zajišťující, že krev se srazí tam, kde má, zatímco za zcela stejných podmínek zůstává tekutá tam, kde má zůstat tekutá: v zdravých cévách, v srdci a na chlopních. Tento chemický počítač též ve spolupráci s cévní výstelkou a bílými krvinkami provádí rozhodnutí, které tepny a žíly jsou ještě funkční, a které jsou už natolik nemocné, že je nutné je zneprůchodnit a nahradit novou vaskularizací. Trombóza je tedy dobro, bez kterého by naše tělo vůbec nemohlo fungovat. V lékařství se však trombóza častěji skloňuje jako zlo v souvislosti s ucpáváním cév při ateroskleróze a se vznikem krevních sraženin na umělých srdečních chlopních, které chemický počítač krevní koagulace vnímá nikoliv jako vlastní chlopně, ale jako cizí těleso.

Lékaři též trombózu označují za zlo v souvislosti se žilní trombózou končetin, při které však jde spíše o to, že samotné žíly jsou nemocné a tělo váhá, má-li tu či onu žílní spojku odstavit a nahradit okolní žílní sítí. Trombóza je přirozený mechanismus, kterým zdraví lidé zvládají občasné varixy nohou a hemoroidy, které se v důsledku zvýšeného tlaku v příslušných žilních pleteních občas tvoří. Varix je ucpán trombem a posléze aktivitou fibroblastů proměněn ve vazivovou tkáň.

Ani obávaná koronární a mozková trombóza není primární příčinou mrtvice – tou je špatný jídelníček či častěji vrozený sklon k ateroskleróze a vrozená hypercholesterolemie. Při krvácení do mozku (krvácivá mozková mrtvice) je trombóza naopak život zachraňujícím faktorem, který je usnadňený velkým množstvím tromboplastinu v mozkové tkáni. Vysoká hladina tromboplastinu v mozku říká, že se tam hematom má okamžitě srazit. Proto neumírají boxeři v ringu na krvácení do mozku. Porucha trombózy je velmi nepříjemná a projevuje jako hemofilie vícera typů. Koagulační kaskáda je však dosti robustná a poruchu v jedné či dvou součástkách většinou snese. Proto nám nejenže neškodí, ale dokonce prospívá velké množství bylin interagujících s koagulačními proteiny.

Účinek na trombózu u přírodních léčiv

přírodní kardioprotektiva jsou ve fytoterapii běžná, se samostatnou kategorií antitrombotik se v etnobotanice nesetkáváme. TČM sice zná pojem "stáze krve", ale pojmy TČM jsou abstraktní a s fyziologií ne vždy souvisejí. Přesto však přírodní antitrombotika existují – vždyť i lékařsky využívaný warfarin je modifikovaný antikoagulační mykotoxin dikumarol izolovaný z plesnivého sena komonice lékařské. Dikumarol vzniká transformací kumarinu, který je sám o sobě antikoagulační jed a komonici slouží jako obrana před predátory. Kumarin blokuje srážlivost krve až o polovinu, v krvi působí až tři dny (Arora1963rbs) a pro mnohé živočichy (např. potkany) je i hepatotoxický. My opice jsme však vůči kumarinu rezistentní, ba dokonce nám voní, protože byl součástí původního jídelníčku (a nápojového lístku) našich džunglových předků. Kumarin, poprvé izolovaný ze silovoně obecného (bob tonkový neboli kumarú), je součástí vůně višní, divokých třešní, švestek, bobkovišní, svízele vonného, tužebníku jilmového, tomky vonné a její příbuzné tomkovice vonné, esence Zubrovky. Proto kočky a psi nesmějí višně v čokoládě ani slivovici. Další kumariny obsahující likér je benediktínka (Bénédictine), která krom krev ředícího svízele má obsahovat i karcinogenní puškvorec, lékařský benedikt a lékařskou anděliku namíchanou řeholníky z řádu Benediktínů. Poptávejte v břevnovském klášteře (přesněji v klášterní officíně), v nouzi též zde. Kumarin charakterizuje i vůni holčičí griotky a je též součástí jedovaté Becherovky (kterou u Becherů pijí přimo ze džberu). Když však chcete nic, než kumarin čistý, mužný a nepřislazený, není nic lepšího než tvrdá, polská Zubrovka. Jé, to jsem se ale zakecal, já popleta. Vždyť já jsem chtěl propagovat ne nějaký chlast, ale ženšen:

  • Ženšen pravý a další druhy rodu Panax (např. notoginseng) mají prokázané antikoagulační účinky a jsou tradiční součástí TČM směsí pro kardiaky. Červený ženšen (ginseng radix rubra) inhibuje srážení krve přes arachidonátovou, kolagenovou a trombinovou dráhu (Yun2001ekr). IC50 těchto účinků se pohybuje mezi 600-800µg/ml (Jin2007aaa, Yu2006aaa). Ginsenosid Rk1 silně působí proti trombóze po dráze kyseliny arachidonové v krevních destičkách (Ju2012mia). Dle Lee2009paa a Lee2010iag mají panaxosidy na zmíněných biochemických dráhách následující inhibiční konstanty:

    • Arachidonátová dráha: Ve srovnání s aspirinem (IC50=63µM) působí ginsenosidy Rk1 a Rg5 8-22x silněji. Ginsenosidy Rg6, F4 a Rk3 mají IC50 po řadě 76µM, 114µM a 128µM – působí tedy pouze 1,5x až 2x silněji než aspirin.
    • Tromboxanová dráha: Ginsenosidy Rg6, F4, Rk3 a Rh4 působí proti trombóze s IC50 po řadě 286µM, 87µM, 187µM a 119µM – tedy 2-4x silněji než aspirin (IC50=468µM).
    • Kolagenová dráha: Zkoumané ginsenosidy touto dráhou nepůsobí.
    • Antitrombotický účinek chybí u S i R epimeru ginsenosidu Rg3, u ginsenosidu acetyl Rs3, acetyl Rs4 a acetyl Rs5.

Někdo by si mohl říct, krindy pindy, ten modelový adaptogen ženšen má fakt hodně účinků, ještě i na koagulaci působí. Ale antikoagulační účinek ženšenu není nikterak silný, protože zmíněné ginsenosidy Rk1 a Rg5 patří k panaxosidům minoritním. Kdyby se vyčistily... Ale nic naplat, vyčištěné k dispozici nejsou. A slabý účinek na koagulační kaskádu také u bylin není nikterak vzácný. Ba naopak, je spíše běžný, protože fytokomplex každé byliny obsahuje přes 100 fytochemikálií, z nichž většinou aspoň jedna na některý ze 14 koagulačních faktorů nějak působí. Rostliny často ovlivňují naši krevní srážlivost v naději, že nám z nich ztuhne krev v žilách nebo že vykrvácíme a pak je nebudeme konzumovat. Nejen dubová kůra (z dubu letního nebo zimního), ale i spousta zcela obyčejných bylin obsahuje taniny, které zastavují krvácení, ale krev v žilách se nám z nich nesrazí. Ani se nám nesrazí z hemostatických polysacharidů děhele, hemostatické natě pelyňku pravého, pontského a ročního obsažené v dobrém absintu, ani z listů pelyňku čínského, ani z kořene galgánu lékařského a drcených semínek lopuchu, které nám odborník může proti zvýšené krvácivosti předepsat. Zevně je hemostatický pyl pálky, vnitřně nať škornice, plod zlatice, kořen pivoňky čínské, kořen sibiřského ženšene, větévka řemdiháku, nať klanošanty a vynikající list perily vhodný jako zelenina ke kořenitým jídlům (Ohkura2015sha, plný text na 3 kliky).

Naši robustní koagulační kaskádu nevyvádí z míry (Fung2017rdb) ani krev ředící kurkumin kurkumy (Keihanian2018cht), ani kyselina ferulová děhele, ploštičníku, koprníčku a benediktu (Hong2016aaf), ani ligustilid celeru, anděliky, koprníčku a jiných miříkovitých (Zhang2009lef), které nám můžou bylináři u srdeční ischemie předepsat. Avšak náš krevní distribuovaný koagulační počítač, ač robustní, má Achilovu patu – vitamín K, který je nutný k fungování 4 různých koagulačních faktorů (2, 7, 9 a 10) a 3 antikoagulačních proteinů (C, S a Z).

  • Warfarin, dikumarol a spol. naši krev zbaví vitamínu K a tím najednou vyřadí z provozu tolik elementů koagulační kaskády, že trombóza ustane úplně a dojde k smrti vykrvácením z banálních zranění. Tyto jedy jsou tak oblíbené nejen proto, že si je kvůli pomalému účinku hlodavci nespojí s nástrahou, ale též proto, že díky spolehlivému protijedu (vitamín K) jsou nepoužitelné v oboru travičství.

Warfarin však nepůsobí přímo. Nejdřív se musí navázat na na enzym VKOR (vitamín K epoxid reduktáza), který udržuje vitamín K v provozu, v "nabitém" stavu. Po každém použití se totiž molekula vitamínu K "vybije" a VKOR ji musí znovu "nabít". Jakmile je VKOR zablokován, vitamín K se v průběhu asi 24 hodin vybije úplně, což způsobí totální krach trombotické kaskády. Blokace srážlivosti warfarinem proto není spolehlivá. Stačí, když se do krve dostane čerstvý vitamín K, nebo když se byť i jen malé množství VKOR uvolní z warfarinového sevření a za pár hodin se krev najednou skokově opět srážet začne. Proto lékaři říkají, že warfarin má velmi úzké terapeutické rozmezí. To však zdaleka nevystihuje situaci. Jeho rozmezí je nulové. Negativní. Ovládat srážlivost warfarinem je jako balansovat talíř na vysoké tyči. Nebo snižovat incidenci obezity spotřební daní na pohonné hmoty. A jelikož warfarinem léčíme už od poloviny 20. století, balansují lékaři talíř na tyči už přes 70 let a bylinářům vysvětlují, že si u nemocí srdce nesmějí ani kýchnout, ani prdnout, aby z toho warfarinu nenaskočily interakce (Milic2014wiw, McEwen2015ihm a mnohé další).

Ještě jednou, většina zcela běžných bylin svými fytokomplexy s koagulační kaskádou slabě interaguje. Tyto slabé interakce většinou srážlivost neovlivní, ale tehdy, když lékař balansuje na tyči warfarinový talíř (za nutného pečlivého monitoringu srážlivosti), tak i slabá interakce může mít závažné důsledky. Věda dnes pokročila natolik, že můžeme na trhu právem očekávat biotechnologické adaptogeny nové generace, které budou srážlivost v srdci i kolem umělých chlopní robustně regulovat v kýženém rozsahu. Myslím však, že magické byliny jako komodita ani pak nezastarají, což o současné špitální terapii warfarinem říct nelze. Krev ředící aspirin, ač lepší kyseliny salicylové z vrbové kůry (z vrby nachové, lýkovcové, křehké a pod.), tuto z lékopisu nevymazal. A vrbová kůra zase z lékopisu nevymazala kůru jezuitskou (kůra chininovníku červeného, lékařského a pod.), jíž byla levnější náhražkou. Chinin z jezuitské kůry tu obviňují, že se od něj krvácí (Muhajir2013qis), tam že se od něj krev sráží v žílách (Abed2016qid). Bylinář zblázni se. O pelyňcích jsem tady o pár řádků výš referencoval, že jsou (dle Ohkura2015sha) hemostatické, a tu má dle Duric2015acs být pelyněk kozalec antikoagulační. Bylinář zblázni se. Za normálních okolnosti naši robustní koagulační kaskádu nevyvádí z míry (Fung2017rdb) ani krev ředící kurkumin kurkumy (Keihanian2018cht), ani kyselina ferulová děhele, ploštičníku, koprníčku a benediktu (Hong2016aaf), ani ligustilid celeru, anděliky, koprníčku a jiných miříkovitých (Zhang2009lef). Když však užíváme warfarin, nesmí nám je bylinář předepsat.

Omlouváme se, ale tento článek není dokončen. Současná, rozpracovaná verze nevyjádřuje jeho konečnou podobu.